Обзор средств индивидуальной защиты во время пандемии CoVID 19

04.06.2021

В условиях распространения COVID-19 в мире остро стоит вопрос о выборе и применении наиболее надежных средств индивидуальной защиты. Согласно исследованиям ВОЗ, правильное использование средств защиты, в зависимости от возможного пути передачи вируса, снижает риск инфицирования медработников.

Введение

По статистике, число заразившихся коронавирусом медицинских работников составляет 10-12% от общего количества больных. В группу риска попадает медперсонал, который связан с процедурами образования респираторных аэрозолей – мелких капель жидкости с вирусной нагрузкой, способных задерживаться в воздухе длительное время и перемещаться на расстояния до 2 метров.

Во время первой и второй волны распространения коронавируса COVID-19 снизить количество заражений среди медицинского персонала удалось с помощью средств индивидуальной защиты. СИЗ направлены на защиту органов дыхания от крупных частиц жидкости и респираторных аэрозолей.

В нынешней ситуации, когда во многих странах началась третья волна распространения COVID-19, до сих пор остается проблема нехватки СИЗ для медработников и ненадлежащее их использование (без учета способов и механизмов передачи вируса, групп профессионального риска). Важным моментом является согласование СИЗ с источником возможного заражения и способами проникновения патогена.

Риск четвертой волны распространения COVID-19 создает необходимость информирования и контроля медицинских работников по вопросам правильного использования защитных средств при работе в условиях повышенного риска заражения, в частности при проведении процедур, связанных с выделением аэрозолей.

Способы передачи вируса

Механизм передачи инфекции – это совокупность способов перехода живых патогенных организмов от носителя к здоровому человеку. Каждое инфекционное заболевание имеет свой механизм инфицирования, в зависимости от локализации агентов и процессов их передачи.

Процесс передачи инфекции состоит из трех этапов:

1.      Выведение патогена из организма в окружающую среду.

2.      Пребывание возбудителя инфекции во внешней среде.

3.      Проникновение патогена в восприимчивый организм.

COVID-19, как и другие респираторные заболевания, передается двумя путями – воздушно-капельным и контактным.

Воздушно-капельный – основной способ передачи коронавирусной инфекции. Инфицирование таким путем происходит в 80% случаев. Патоген выводится из организма носителя через кашель или чихание. Капли жидкости, содержащие вирус, попадают в окружающую среду. Заражение происходит при близком контакте на расстоянии 1 метра. Затем крупные частицы жидкости с вирусом под воздействием гравитационных сил быстро оседают на различных поверхностях. Инфицирование после этого возможно контактным путем.

Особую опасность заражения представляют процедуры, связанные с образованием респираторного аэрозоля, содержащего секрет верхних дыхательных путей (интубация трахеи, трахеотомия, бронхоскопия, стоматологические манипуляции и т.д.). Небольшие респираторные частички с вирусом (<5 мкм) задерживаются в воздухе. Аэрозоль может находиться в подвешенном состоянии длительное время, из-за чего возникает риск распространения вируса на расстояния более 2 метров.

В зоне риска заражения COVID-19 находятся медицинские сотрудники, которые работают в кабинетах при процедурах, связанных с образованием аэрозоля. В связи с этим при таких манипуляциях медработники должны не только применять средства индивидуальной защиты, а и принимать дополнительные меры.

Контактный способ инфицирования встречается реже, в 12-15% случаев. Заражение происходит через контакт поверхности с частицами вируса и слизистой здорового человека. Чаще всего вирус оседает на поручнях в общественном транспорте, на дверных ручках и деньгах.

Согласно исследованиям, возбудитель коронавирусной инфекции может находиться на стальных и стеклянных поверхностях до 4 дней, а на пластике – до 6 дней.

Время от заражения до появления симптомов заболевания называется инкубационным периодом. Его длительность зависит от вида возбудителя, инфицирующей дозы, вирулентности (степени болезнетворности), пути проникновения. На скорость развития заболевания напрямую влияет состояние иммунной системы человека.

Инкубационный период коронавирусной инфекции составляет от 2 до 14 дней, в среднем – 5 дней. В инкубационный период симптомы заболевания еще не проявляются. В это время вирус проникает в клетки слизистой оболочки бронхов и легких и начинает воспроизведение.

Носитель COVID-19 может распространять вирус еще за 1-3 дня до появления первых симптомов инфекции. Самый опасный период – окончание инкубационного периода и появление первых симптомов. В этом время больной человек выделяет наибольшее количество патогенных микроорганизмов в окружающую среду, поэтому важным фактором сдерживания распространения коронавирусной инфекции является использование СИЗ в местах большого скопления людей.

Виды процедур, генерирующих аэрозоль

Распространенный способ передачи коронавирусной инфекции – процедуры, способствующие образованию аэрозоля. Инфицироваться таким путем могут медицинские работники, которые контактируют с носителями вируса.

С образованием респираторного аэрозоля связаны следующие процедуры:

Хирургические вмешательства с использованием высокоскоростных устройств связаны с образованием капель крови или тканевой жидкости. Однако они не содержат жидкость из дыхательных путей и имеют меньшую вирусную нагрузку, чем респираторные аэрозоли.

Процедуры, связанные с образованием аэрозоля, в условиях COVID-19 проводятся только при острой необходимости в закрытых хорошо проветриваемых помещениях. Весь персонал, присутствующих при таких манипуляциях, должен находиться в СИЗ.

Дополнительно могут применяться разные подходы для снижения образования аэрозолей. Например, в стоматологии:

Не все процедуры с образованием аэрозоле одинаково опасны. Самые высокие показатели у интубации и неинвазивной вентиляции легких.

При проведении искусственной вентиляции легких с высоким расходом кислорода ВОЗ рекомендует использовать самые надежные СИЗ – респиратор FFP3, водоотталкивающий халат с длинными рукавами, перчатки, защитные очки или прозрачный экран.

В стоматологии врач и ассистент на приеме обязаны использовать средства защиты – это маска или респиратор, экран или очки с бортами, перчатки, костюм. Все СИЗ должны меняться после каждого пациента. Не допускается повторное использование защитных средств в связи с высоким риском заражения воздушным путем через аэрозоли.

Дополнительно к СИЗ для медработников в стоматологии применяются меры, направленные на снижение риска заражения вирусом SARS-CoV-2:

1.      Генеральная уборка стоматологического кабинета перед началом процедуры с дезинфекцией поверхностей.

2.      Измерение температуры тела всех работников стоматологической клиники перед началом рабочего дня. Сотрудники с признаками ОРВИ к работе не допускаются.

3.      Сбор информации о ближайших родственниках медработников, проживающих вместе с ним (положительный тест на COVID-19, признаки инфекционных заболеваний, контакты с заболевшими коронавирусом).

4.      Измерение температуры тела пациентов, анкетирование, сбор информации о состоянии здоровья и контактов с заболевшими COVID-19.

5.      Дезинфицирующая уборка стоматологического кабинета после каждого пациента согласно действующим санитарным нормам.

6.      Соблюдение социальной дистанции в 1,5-2 метра для пациентов в залах ожидания.

7.      Использование СИЗ пациентами в залах ожидания (защитные маски и перчатки).

8.      Установка при входе в клинику бесконтактных дозаторов с антисептическим средством.

9.      Установка в зоне регистратуры защитных экранов или стеклянных барьеров.

10. Использование СИЗ медработниками не только во время приема, а и в перерывах.

11. Соблюдение медработниками социальной дистанции 1,5 метра в комнатах отдыха.

Прием пациентов ведется только при наличии у всех медработников защитных средств – масок, экранов, перчаток, шапок, одноразовых халатов. Повышенные требования к СИЗ связаны с генерацией аэрозолей во время приема и проведения процедур.

Типы масок

Для очистки воздуха от примесей аэрозоля в защитных средствах используются волокнистые материалы. Фильтрация – это процесс осаждения капель с аэрозолем на волокне в момент прохождения через материал. Осаждение частиц происходит за счет эффектов касания, инерции, диффузии, электростатического и гравитационного действия. Крупные капли аэрозоля оседают за счет эффектов касания и инерции, а мелкие аэрозольные частицы – в процессе диффузии. В волокнистых материалах, из которых состоят средства индивидуальной защиты, перечисленные эффекты работают одновременно с разной степенью проявления.

Медицинские маски делятся на несколько видов. Процедурные медицинские маски изготовлены из трех слоев нетканого материала и гибкой алюминиевой вставкой, которая предназначена для фиксации на носу. Фильтрующий слой расположен посередине, между двумя волокнистыми слоями.

Наиболее эффективными СИЗ для медработников в условиях распространения COVID-19 являются хирургические и высокопроизводительные фильтрующие респираторы, способные улавливать мелкие частицы жидкости.

Хирургические средства индивидуальной защиты делятся на 3 типа:

Маски IRR снижают риск заражения коронавирусом капельным путем на 80% при нахождении на расстоянии до двух метров от пациента. Использование маски IRR пациентом сводит риск разбрызгивания крупных капель жидкости к минимуму.

Респираторы состоят из плотной ткани и фильтра, выполненного из тонких синтетических волокон, переплетенных между собой. Волокна фильтра несут электростатический разряд и притягивают даже мелкие частички вирусов.

К этому типу СИЗ относятся:

Некоторые респираторы имеют маркировку R. Она означает, что они могут использоваться повторно, но не при вирусной угрозе.

ВОЗ рекомендует медицинским работникам применять СИЗ класса FFP2/3 и №95. Перед использованием каждый респиратор должен проверяться на герметичность. Маски указанных классов не обеспечивают защиту, если прилегают к лицу неплотно.

Среднее время использования респираторов FFP2/3 и №95 при вирусной угрозе – 4 часа.

С 4 марта 2020 в качестве меры по предотвращения коронавирусной инфекции ВОЗ рекомендует использовать средства защиты в виде стандартных медицинских масок всем сотрудникам медучреждений, в том числе и тем, кто не контактирует с пациентами.

Классификация СИЗ

В зависимости от задач и выполняемых манипуляций в период пандемии коронавируса выделяют 4 группы профессионального риска. Принадлежность к группе риска определяет тип СИЗ, которые используются во время работы.

В группу чрезвычайно высокого риска входят:

Эта категория обязана применять СИЗ первого типа – полный защитный костюм. Он состоит из комбинезона, противочумного халата, клеенчатого фартука, капюшона, респиратора, нарукавников, резиновых перчаток, защитных носков и резиновой обуви.

К группе высокого риска относятся:

Работники из этой группы используют СИЗ второго типа – защитный костюм. Он состоит из комбинезона, противочумного халата с молнией, респиратора, капюшона, резиновых перчаток и сапог.

К группе среднего риска относятся:

Медицинские работники используют третий тип СИЗ – хлопковый халат, маску, шапочку, перчатки, защитную обувь. В сфере услуг применяют четвертый тип защиты – защитный халат, маску, перчатки, шапочку.

К группе низкого профессионального риска относятся лица, работающие в условиях большого скопления людей. Они используют перчатки и защитную маску.

Медицинские работники, которые не контактируют с больными COVID-19, но находятся в группе риска (в связи с процедурами, генерирующими аэрозоль), должны соблюдать протоколы использования СИЗ.

Защитные средства надеваются в следующем порядке:

1.      Медицинская шапочка. После того как шапочка надета, необходимо дезинфицировать руки антисептическим средством.

2.      Одноразовый медицинский халат. Надевается и завязывается ассистентом.

3.      Респиратор классов №95, FFP2 или FFP3. Респиратор должен плотно прилегать к лицу, перед процедурой нужно проверить его герметичность. Если респираторы отсутствуют, в качестве СИЗ используется медицинская маска.

4.      Защитный экран или очки.

5.      Перчатки. Две пары медицинских перчаток – первая должна защищать кожу до запястья, вторая надевается во время контакта с пациентом.

Снимать СИЗ необходимо в следующем порядке:

1.      Перчатки. После снятия перчаток руки обрабатываются антисептическим средством.

2.      Защитные очки или экран. После снятия руки обрабатываются антисептическим средством, многоразовые СИЗ помещаются в контейнер для обработки.

3.      Халат. Снаружи поверхность халата контаминирована. Снимают его, касаясь только внутренней стороны.

4.      Респиратор или маска. Нельзя прикасаться к наружной поверхности СИЗ. Снимать респиратор нужно за фиксаторы сверху и снизу.

После снятия всех защитных средств руки обрабатываются антисептическим средством.

Не допускается замена медицинских масок и респираторов масками из хлопчатобумажного материала, так их эффективность фильтрации вирусов не исследована.

Перчатки надеваются перед контактом с пациентом. Повторное использование перчаток в условиях распространения коронавирусной инфекции, а также увеличение срока их носки не допускается. Необходима смена перчаток и антисептическая обработка рук при переходе от «не чистых» процедур к «чистым», а также при переходе от одного больного к другому.

Опыт Канады в период эпидемии атипичной пневмонии свидетельствует, что использование сложных СИЗ повышает риск заражения медперсонала. В связи с этим все средства индивидуальной защиты должны быть простыми в использовании и одноразовыми (или подвергаться стерилизации).

Типы защиты в зависимости от способов передачи вирусов

Медработники в условиях COVID-19 применяют разные типы СИЗ в зависимости от возможного пути передачи вируса в дополнение к базовым процедурам контроля распространения инфекций.

«Контактные» СИЗ выдают медработникам, которые находятся в одном помещении с больными коронавирусной инфекцией на расстоянии от двух метров. К «контактным» СИЗ относятся перчатки и защитный фартук.

«Капельные» защитные средства предназначены для медработников, которые ухаживают за пациентами с коронавирусом. К «капельным» СИЗ относятся маски и респираторы, перчатки, защитный экран или очки, фартук.

Средства защиты «воздушного» типа применяются при процедурах, связанных с образованием аэрозолей (ИВЛ, интубация трахеи, трахеостомия). К «воздушным» СИЗ относятся респираторы класса FFP3, влагоотталкивающий костюм, защитный экран для глаз, перчатки.

ВОЗ рекомендует использовать «воздушные» СИЗ медработникам, которые участвуют в процедурах, связанных с образование аэрозолей у больных коронавирусной инфекцией. В таких случаях «воздушные» СИЗ дополняются защитным фартуком и перчатками, которые меняются после каждого пациента.

Уровни защиты СИЗ нарастающие:

1.      «Капельные» СИЗ защищают от передачи коронавируса контактным путем.

2.      «Воздушные» обеспечивают защиту от заражения вирусом контактным и капельным путями.

Все руководства Всемирной организации здравоохранения указывают на то, что снизить риск «воздушного» заражения коронавирусной инфекцией могут СИЗ. Задача руководства больниц – обеспечить медперсонал масками или респираторами, перчатками, водоотталкивающими комбинезонами и халатами.

Важность проветривания помещений

В клиниках правильная вентиляция быстро исключает аэрозоли из воздуха. Полное проветривание устраняет до 63% вирусных частиц. После двух обменов воздуха вирусная нагрузка снижается на 86%, после пятого обмена – на 99%.

Количество воздушных обменов зависит от типа помещения:

1.      В операционных 5 обменов происходят за 12 минут.

2.      В палатах реанимации и интенсивной терапии – 5 обменов за час (12 проветриваний).

3.      В общих помещениях для пациентов – 6 обменов за час.

Дополнительно к проветриванию используется вентиляция. REHVA (Федерация европейских ассоциаций отопления, вентиляции и кондиционирования) рекомендует включать системы вентиляции в медицинских кабинетах за 2 часа до начала процедуры или поддерживать вентиляцию круглосуточно с пониженной интенсивностью. Это актуально для помещений, где проводятся процедуры с генерацией аэрозолей.

Еще одна рекомендация REHVA – не использовать режим рециркуляции воздуха, так как аэрозоли с частицами вируса при переходе через обратные каналы централизованных вентиляционных установок попадают в здание снова.

Прием пациентов с признаками инфекционных заболеваний рекомендуется вести в кабинетах с отрицательным давлением воздуха. Отрицательное давление поддерживается вентиляционными системами – вытяжной вентиляцией, оконными вентиляторами. С их помощью можно контролировать воздушные потоки из внешнего пространства в процедурный кабинет.

Предотвращение перекрестной инфекции

СИЗ – один элемент защиты медицинского персонала и пациентов от заражения коронавирусной инфекцией.

Избежать перекрестной инфекции может только комплекс мер:

1.      Тщательная обработка рук пациентами и медперсоналом – мытье и обработка антисептиками.

2.      Отслеживание и недопущение в больницы без причин людей, контактировавших с больными коронавирусной инфекцией.

3.      Изоляция больных коронавирусом от здоровых пациентов.

4.      Допуск персонала в палаты с больными COVID-19 только при наличии показаний.

5.      Проветривание кабинетов и палат, настройка вентиляции.

6.      Дезинфекция поверхностей, антисептическая обработка минимум два раза в день.

7.      Уменьшение прямых контактов с пациентами.

8.      Правильная последовательность, техника использования и утилизации СИЗ.

9.      Правильная техника работы с использованными материалами.

Контаминированные средства защиты должны легко сниматься, без контакта с человеком. Одноразовые СИЗ помещаются в контейнеры для отходов, а после утилизируются.

Обработка помещений включает очистку и дезинфекцию всех поверхностей в соответствии с санитарными нормами.

При работе в кабинетах с отрицательным давлением рекомендуется придерживаться получасового интервала между пациентами.

В медучреждениях меры профилактики и контроля инфекций должны включать:

1.      Контроль источников инфекции и их сортировка, включая изоляцию людей с подтвержденным диагнозом COVID-19.

2.      Соблюдение стандартных санитарных мер безопасности, рекомендованных ВОЗ, для всех пациентов.

3.      Административный контроль над доступностью мер профилактики инфекций, соблюдение числовых пропорций медработников и больных.

4.      Экологический и инженерный контроль для снижения распространения вируса. Включает обеспечение достаточного пространства для соблюдения социальной дистанции, наличие кабинетов и изоляторов с хорошей вентиляцией.

О неправильном использовании СИЗ

Средства личной защиты должны использоваться в соответствии с риском заражения.

При риске инфицирования воздушным путем через аэрозоли используются только СИЗ высокой степени защиты. При капельной передаче – «капельные» и «воздушные».

При риске инфицирования контактным путем рекомендуется использовать только «контактные» или «капельные» защитные средства, так как применение «воздушных» в данном случае неоправданно.

К чему приводит чрезмерное использование СИЗ и доказана ли их эффективность?

Проблема чрезмерного применения СИЗ связана с ограниченностью общемировых запасов. Поставки зависят от других стран (например, Китая) и надежности поставщиков, поэтому может возникнуть дефицит защитных средств в больницах. Важно правильно использовать защиту с учетом рекомендаций ВОЗ, но не расточительно.

К случаям чрезмерного использования СИЗ относится и применение защиты более высокого уровня, чем требуется (например, «воздушной» при риске заражения только контактным путем).

Для минимизации чрезмерного использования СИЗ применяется ряд мер согласно Временному руководству ВОЗ от 6 апреля 2020 года:

В условиях ограниченности средств защиты применяются меры, направленные на минимизацию потребности в них:

В условиях серьезной нехватки СИЗ для медицинских работников допустимы временные меры в зависимости от ситуации:

1.      Увеличение времени применения защитных средств. Например, медицинские маски используются до 6 часов при уходе за когортой больных.

2.      Обработка защитных средств с их дальнейшим использованием.

Респираторы деконтаминируются с помощью дезинфекции и стерилизации. Хлопковые халаты обеззараживаются путем стирки и дезинфекции. Защитные очки очищаются моющим средством с водой и дезинфицируются гипохлоритом натрия. Медицинские маски и одноразовые халаты не подлежат дезинфекции и не используются повторно.

Возможные методы повторной обработки респираторов:

Есть доказательства того, что использование медицинских масок и респираторов, перчаток, защитных халатов медработниками снижает риск заражения вирусом COVID-19. При этом СИЗ должны использоваться в комплексе с дополнительными мерами защиты.

Также доказана эффективность высокопроизводительных фильтрующих масок классов FFP2/FFP3. Но их преимущество перед хирургическими масками не достаточно изучено.

Выводы

Коронавирусная инфекция передается от заболевшего к здоровому человеку контактным и капельным путями. Отдельную группу риска представляет заражением воздушным путем через аэрозоли – мелкие капли жидкости с вирусом. Они задерживаются в воздушном пространстве и распространяются в пределах двух метров от источника. К числу манипуляций, связанных с выделением аэрозолей, относятся стоматологические процедуры, ИВЛ, интубация, вскрытие трахеи, бронхоскопия и т.д.

В зонах повышенного риска заражения новой коронавирусной инфекцией должны соблюдаются повышенные меры. Одна из них – применение средств индивидуальной защиты медработниками. В их число входят: медицинские маски и респираторы FFP2/3, перчатки, защитные водонепроницаемые халаты и комбинезоны, защитные экраны и очки, специальная обувь.

Правильное применение СИЗ в больницах снижает риск заражения. Защитные средства выбираются в зависимости от возможного пути передачи вируса – контактного, капельного или воздушного. Это позволяет минимизировать дефицит СИЗ и обеспечить ими врачей из группы высокого профессионального риска.

В случаях нехватки защитных средств для врачей руководство больниц должно следовать временным рекомендациям ВОЗ и осуществлять меры по минимизации их потребности. 


Список источников:

https://www.who.int/ru/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public/when-and-how-to-use-masks

https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/anae.15071

https://www.webmd.com/lung/coronavirus

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/symptoms-testing/symptoms.html


Источник:

Заказать обратный звонок

Имя*
Телефон*

Отправляя форму, вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности